Centro de Neurorehabilitación Angeles

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Teléfonos
52 45 99 00
Desde el Interior
(01 55) 5245 9900
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FORMATO DE SOLICITUD DE INGRESO

Por favor llene este formulario cuidadosamente, toda la información que le pedimos es muy importante para atender a su solicitud y realizar una evaluación adecuada del caso. Gracias por su colaboración.

Fecha

INFORMACIÓN CLINICA

Apellidos del paciente:
Nombre(s):
Fecha de nacimiento:	/ /
Edad:
Lugar de nacimiento:
Sexo:	M F
Religión:
Ocupación:
Estado civil:
Domicilio:
Ciudad:
C.P.
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:

RESPONSABLE
Nombre del familiar responsable (Persona a quien avisar en caso de cualquier emergencia)
Teléfono:
Fax:
Correo eléctrónico:

MÉDICO TRATANTE
Nombre del médico tratante (Anote el nombre del neurólogo o neurocirujano responsable del tratamiento(s) del paciente)
Domicilio:
Ciudad:
C.P.
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Diagnóstico neurológico:
¿Padece de alguna otra enfermedad distinta al padecimiento neurológico?	Sí No
	Especificar
Enumere los medicamentos que toma actualmente
¿Alergias?	Sí No
	Especificar
¿Fuma o fumaba?	Sí No
	¿Cuántos cigarrillos al día?
	¿Desde cuándo?
¿Ingiere o ingería bebidas alcohólicas o algún tipo de droga?	Sí No
	¿Qué, cuánto?
	¿Con qué frecuencia?

HISTORIA FAMILIAR
Padre
¿Vive?
Sí	Edad
	¿Presenta alguna enfermedad de importancia?
No	Causa de muerte
Madre
¿Vive?
Sí	Edad
	¿Presenta alguna enfermedad de importancia?
No	Causa de muerte
Hermanos
¿Algún hermano(a) padece o ha padecido alguna enfermedad de importancia?	No
	Si Especificar
¿Algún hermano (a) ha fallecido?	Sí No
	Causa de muerte

El paciente es referido a este Centro por:

INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
¿Cuénta con seguro de gastos médicos mayores?	Sí No
Nombre de la compañía aseguradora
Tipo de póliza
Fecha de contratación y de vencimiento de su póliza:

Si usted no cuenta con seguro de gastos médicos mayores, puede realizar sus pagos de la siguiente manera:
Cheque Tarjeta de Crédito Efectivo


Indique si el paciente sufre de una lesión cerebral o de una lesión medular, seleccionando el formato correspondiente: